Порой, посещая кабинет врача, пациент слышит множество непонятных для него и оттого пугающих терминов. Как правило, под страшными терминами таятся совершенно безобидные приспособления и методы лечения. В данной статье мы обозначим одно из таких приспособлений ортопедической стоматологии — замковые крепления аттачменты.
Итак, замковые крепления аттачмены представляют собой шарнирное или замковое устройство, обеспечивающее механическую фиксацию, ретенцию и стабилизацию зубного протеза. Данный термин происходит от английского «attachment», что значит присоединение, прикрепление.
Как правило, аттачмены представляют собой конструкцию из 2х основных частей, вставляемых друг в друга. Данная конструкция помогает зафиксировать зубной протез.
Ту часть аттачмена, которую обычно укрепляют на опорном зубе или на полукоронке, вкладке, коронке, принято называть матрицей. Матрица является негативной частью аттачмена.
Вторую часть аттачмена, которую обычно соединяют со съемным зубным протезом, называют патрицей, и для конструкции данная часть является позитивной.
В зависимости от конструкционных особенностей аттачмена, в съемных зубных протезах укрепляют как патрицу, так и матрицу.
В большинстве случаев одну часть аттачмена устанавливают в съемный протез, а соединяющий компонент — на металлокерамической (металлопластмассовой) или литой коронке либо же любом другом несъемном протезе. Однако последние разработки протезов, которые фиксируются на композитах, подразумевают применение соединительных компонентов, прикрепляемых непосредственно к эмали зубов.
Стоит отметить, что применение аттачменов в протезировании — явление давно не новое, и использовалось специалистами еще в XIX веке. В настоящее же время известно более 100 разновидностей аттачменов.
Аттачмены используются для нивелирования кламмерной фиксации, которая, как известно, довольно невыгодна с точки зрения эстетической привлекательности, кроме того, их устанавливают и по гигиеническим соображениям. Таким образом, аттачмены обеспечивают, прежде всего, опору, а именно, сопротивление движению протеза относительно тканей. Также аттачмены обеспечивают ретенцию, т.е. сопротивление движению протеза от тканей. Благодаря обеспечиваемому аттачменами возвратно-поступательному движению наблюдается противодействие силам, вызываемым ретенционными компонентами. Кроме того, благодаря их использованию обеспечивается надлежащая фиксация, а значит и противодействие движению протеза от опорного зуба и наоборот — зуба от протеза. Аттачмены оказывают противодействие горизонтальным движениям протеза. Таким образом, аттачмены являются пассивным непосредственным фиксатором, в случае, когда протез находится в окончательном своем положении.
Можно выделить следующие виды аттачменов (замков и шарниров): экстрадентальные, внутридентальные, шарниры, активируемые фрикционные замки, нерегулируемые замки скольжения, кнопочные фиксаторы, комбинированные замки-шарниры.
Также можно классифицировать аттачмены в зависимости от метода изготовления и допуска посадки, а также по числу направляющих на точные и полуточные. Оба вида аттачменов производятся фабричным способом, однако если для первых предусмотрен строгий допуск и точное соответствие частей, то вторые изготавливаются с менее точным допуском, могут быть выполнены в виде нейлона, пластмассы, воска или вообще быть смоделированы вручную из воска.
Можно также классифицировать аттачмены с точки зрения их отношения к опорным зубам на экстрадентальные и внутридентальные. При введении аттачмена интрокоронально, т.е. в коронку (корень) опорного зуба, их называют внутридентальными, а иными словами, внутренними. Если же аттачмен помещается относительно опорного зуба экстракоронально, то он называется экстрадентальным (внешним, наружным).
Преимущественно в ортопедической стоматологии используются конструкции внутридентальных аттачменов. Они обладают существенными преимуществами ввиду действия силы ближе к продольной оси опорного зуба, а также ввиду большей сопротивляемости воздействию сил в вертикальном направлении горизонтальной плоскости. Тем не менее, использование экстрадентальных аттачменов требует меньшего одонторепарирования. К тому же, экстрадентальные аттачмены могут являться частью вкладок или протеза консольного типа, либо же укрепляться посредством адгезионных систем на эмали коронковой части зуба. При осмотре пациента, с учетом всех особенностей его случая, врач сам выбирает наиболее корректную схему соединения.
Самым простым видом аттачменов являются нерегулируемые замки скольжения. Они представляют собой особый комплекс штифта и трубочки: прямоугольную (клиновидную) патрицу и ящикообразную матрицу. В такой схеме допускается некоторое смещение съемного протеза в одном, вертикальном направлении. В них не регулируется сила трения, поэтому применяются они, как правило, на нижней челюсти в качестве механического крепления при устранении дефектов III класса по Кеннеди.
В наши дни нерегулируемые замки скольжения изготавливаются методом литья в условиях зуботехнической лаборатории. Наиболее широко в поликлинической практике применяют литые (металлокерамические и др.) коронки с цилиндрической или ящикообразной матрицей и соответствующей им патрицей, которые одновременно отливаются с каркасом опирающегося съемного протеза. Часто специалисты используют заготовки аттачменов, выполненных из беззольных пластмасс или готовые аттачмены из специальных сплавов.
Благодаря активируемым фрикционным замкам можно регулировать силу трения, возникающую между их частями, изменения форму патрицы. Для этого в трубчатых (цилиндрических) и рельсовых (ящикообразных) замках создается продольная щель в патрице, при расширении которой, существенно усиливается трение патрицы о стенку матрицы. Для выбора такого типа аттачменов высота коронковой части опорных зубов должна превышать 5 мм. Стоит отметить, что активации патричной части, периодически выполняемые, могут привести к их поломкам из-за «усталости» металла, а, следовательно, и к необходимости полной замены патрицы. Данный тип соединений обычно используют для протезирования пациентом, у которых наблюдаются дефекты зубных рядов II-IV классов по Кеннеди.
Для шарниров или так называемых «эластичных» аттачменов характерны смещение составляющих частей, что радикально отличает их от «жестких» аттачменов, приведенных выше. Шарниры обеспечивают в процессе функции некоторое движение базиса протеза относительно тканей протезного ложа, что способствует существенному уменьшению жевательной нагрузки на опорные зубы и ее более рациональному распределению между опорными пародонтом, зубами и слизистой оболочкой альвеолярной дуги челюсти. Проще говоря, шарнир выступает в роли «дирижера давления», допуская шарнирные движения либо в одной плоскости, либо по нескольким плоскостям (позволяя производить передаточные, вращательные и движения скольжения), а также круговые движения (вращающиеся шарниры скольжения, шарниры с расширенной степенью свободы). Также на практике используются различные комбинации шарниров скольжения и вращающихся шарниров, позволяющие получить соединения с шестью степенями свободы, иными словами, «шатающийся замок».
Таким образом, можно отметить, что внутридентальные аттачмены являются жесткими, а экстрадентальные — эластичными, шарнирными.
Существуют также комбинированные замки-шарниры, которые специалисты используют при протезировании пациентов, у которых выявлены дефекты зубных рядов I и II классов по Кеннеди. В современной стоматологии известно более 30 видов шарнирных креплений, отличающихся сложностью исполнения, функциональностью и возможностью обеспечения свободы перемещения.
Наиболее широко среди кнопочных фиксаторов применяются соединения из сплавов металлов особого состава, способного обеспечить до 100 тысяч рабочих циклов, а также сферические металлические патрицы с матрицами из пластмассы. Такие фиксаторы обычно используют для фиксации съемных, внутрикорневых зубных протезов, реже — в качестве фиксирующего устройства в сочетании с балочной системой фиксации, либо в виде замковых рельсовых креплений с размещением на несъемном зубном протезе патрицы-кнопки.
Поворотные фиксаторы, представленные в виде расщепленного по горизонтали элемента экстрадентального замка, укрепляемого в каркасе бюгельного протеза на вертикальной оси с помощью перемычечного соединения, устанавливаются пациентам с дефектами зубного ряда III и IV классов по Кеннеди или II класса I подкласса. То есть, использование поворотных фиксаторов является своего рода альтернативой для использования жестких замков без шарниров. Искроэрозионная обработка в таких соединениях осуществляется с помощью особого прибора, одновременно как для паза поворотного фиксатора, который находится в матрице внекоронковой части замка, так и для каркаса опирающегося протеза.
Прежде чем приступить к изготовлению опирающихся съемных зубных протезов с замковыми креплениями, специалисты выполняют ряд клинико-лабораторных процедур по изготовлению несъемных зубных протезов с назубной частью замкового крепления (обычно матрицы). После изготовления, специалист припасовывает их в полости рта пациента, но не фиксирует, а получает слепки челюстей и зубных рядов, чтобы впоследствии изготовить новые конструкции с несъемными протезами, обладающими частью замкового крепления. Еще одним обязательным этапом является выявление центрального соотношения челюстей, а также установка новой модели в артикулятор. После этих манипуляций можно приступать к изготовлению модели съемного протеза с патричной частью замкового крепления. Уже готовые протезы окончательно фиксируются в полости рта пациента лишь после тщательной припасовки опирающегося съемного протеза, причем одновременно с их наложением.
На практике при зубном протезировании также эффективно используются корни зубов, путем применения внутрикорневых замковых креплений. Такое метод использования корней зубов во время протезирования пациента съемными протезами существенно повышает функциональную ценность протеза и его высокие эстетические свойства, а также позволяет более равномерно распределить жевательную нагрузку на ткани протезного ложа, тем самым способствуя и увеличению срока службы съемного протеза.
В отечественной стоматологии наиболее широко применяются система сферических внутри корневых аттачменов — Spherical Pivot Line, технология Zest Anchor System, а также несколько реже магнитная система аттачменов — Dyna System.
Если говорить о системе Spherical Pivot Line, можно также характеризовать ее как систему прецизионных аттачменов, которая предусматривает установку матрицы в базисе протеза, в то время как патрица крепится в канале корня зуба.
Патрица представляет собой внутри корневой штифт, выполненный из металла, со сферой, которая фиксируется в канале корня зуба с помощью специального цемента. Изготовленная из нейлона матрица с внутренней полостью, соответствующей сфере патрицы, фиксируется в базисе протеза посредством быстротвердеющей пластмассы либо заключается в металлический каркас с кольцами Ot box, фиксированными в базисе протеза. Систему аттачменов Spherical Pivot Line можно назвать действительно надежной и простой в использовании. К тому же она выгодно отличается низкой себестоимостью, так как для нее возможно применение заготовок из недорогой беззольной пластмассы.
Достаточно часто в отечественной стоматологии используется, и система прецизионных аттачменов — Zest Anchor System. Она подразумевает использование между матрицей и патрицей особой прокладки — центратора, обеспечивающей амортизационную вязкость и достаточное соответствие между патрицей и матрицей. В такой системе матрица имеет чашеобразную форму с округлым углублением, и связана единым блоком с внутрикорневым штифтом. За счет такого штифта матрица с помощью зубоврачебного цемента фиксируется в корне зуба.
Матрицы с внутрикорневым штифтом различают двух типоразмеров. Патрица, которую фиксируют в базисе съемного протеза, имеет коническую форму со сферическим элементом на вершине, и выполняется из нейлона. Именно благодаря эластичному сжатию сферического элемента патрицы и удержанию ее внутри сферического углубления матрицы достигается стабилизация съемного зубного протеза и его надежная фиксация.
Dyna System подразумевает стабилизацию съемного протеза и его фиксацию при помощи магнитных аттачменов. При этом одну часть магнита, которая изготавливается одновременно с внутрикорневым штифтом, устанавливают внутриканально, тогда как другую часть аттачмена (магнит-антагонист) помещают в базис съемного зубного протеза. Специалисты, использующие систему Dyna System, отмечают не только надежную фиксацию протезов, но и достаточную долговечность магнитных аттачменов.